来源：健闻咨询
仅一年时间，市场对商保创新药目录的热情就从滚烫降到温凉。
根据国家医保局近日公布的信息，今年收到的目录外药品单独申报商保创新药目录有17份，同时申报基本目录和商保目录44份，合计61份。对比去年141 份的申报量，今年申报数量腰斩。作为“二年级生”的商保创新药目录，未能复制国谈目录的持续火热。
其背后，是首版目录执行半年来，落地不及预期的真实反馈。谈及未能落地的原因，每个相关方都有自己的顾虑。
保司担心的是药品价格的明扣和暗扣之间隐藏着巨大的合规风险，以及高风险药品的适保性难题；次均费用、住院患者药品费用增幅等医院绩效考核等，也使得医院缺乏动力引入创新药。“每个领域都说距离落地还有最后一公里，但加起来可能就有十万八千里。”一位保司人员感叹道。
没有真正落地的目录，自然也带不来药企期待中的放量。
“我们现在的态度是，有目录就谈，至少销售部门不能把药没卖出的原因，推到我们准入没进目录上。”一位药企准入人士说。言下之意，药企已经认清，商保目录并非放量神器。
而向深处细究，目录落地难实则是医保和商保，两套语言、两种逻辑的碰撞。
医保端期待扩大目录，将更多创新药纳入保障，商保端则警惕高额药费带来的“赔穿底”的风险，对目录持谨慎态度，一个向左，一个向右。这套目录在反复拉扯中，始终难以真正落地。
1
惠民保难兜成本
今年春季以来，多款惠民保产品都在特药目录中新增了商保目录内的药品。惠民保也被视为当年首版目录适配度最高的商保产品。
据《健闻咨询》不完全统计，新增药品中肿瘤药出现的频率最高，CAR-T与罕见病药次之，阿尔兹海默症药品则明显不受欢迎，只有今年首次上线的新疆福康保将其纳入特药目录。
但惠民保对商保目录也并非全盘接受，有惠民保反向将部分药品调出原本的特药目录。
上海沪惠保在新版产品中将CAR-T药物奕凯达调出了目录。另一款惠民保武汉福汉康也将奕凯达与罕见病药物达佑泽两款药品调出目录。
图：近期开售的惠民保产品对商保创新药目录内药品承接情况。据不完全统计，乔燕薇制图。
但惠民保仅仅200亿的保费规模难以撑起来自医保、药企、患者多方的期待。
一家健康险公司负责人周晓康（化名）表示，药企热情的衰退是源于对商保目录放量情况的悲观预期。据行业估算，惠民保200亿保费规模中，分配到创新药械的比例约为10%，和创新药企的期待存在较大差距。
任职于TPA公司的秦川（化名）透露，公司观察各地惠民保项目发现，产品保障范围内的CAR-T、阿尔茨海默症药品的赔付量，没有随着商保目录的发布出现明显增长。“在山东、浙江等地的惠民保项目中，去年以前就纳入了阿尔兹海默症的相关药品，使用人数却一直没有增长，药企对这个放量情况是不满意的。”
一位罕见病基金会负责人陈灵（化名）也直言：“几乎没有很直观的作用。”
他说，对惠民保来说，商保目录只有参考作用。具体要将哪款药纳入惠民保的保障范围，还是要从保司和药企的角度做功课，而不是目录本身。今年大家对目录的期待明显变小了。”
事实上，药企最初对商保目录的期待不仅仅在于惠民保，而是更广阔的万亿级别商业健康险市场。
周晓康不看好药企的野心，他指出，“保险公司不会买商保目录的单。目录内的18款药品中，包含了不具备可保性的罕见病与早期阿尔兹海默症药品，商业健康险产品没有意愿将这类药品纳入保障范围。”罕见病多源于遗传因素，意味着风险在出生时便已存在，不符合风险“偶然发生”的原则；早期阿尔茨海默症作为慢性病，其治疗费用高昂且需持续多年，风险难以被精确定价和预测。
此外，保司尤其担心“逆向选择”的风险。
周晓康介绍，针对阿尔兹海默症患者，药企存在通过社区筛查等方式将高风险人群精准识别出来，再引导其投保的逆选择可能，这会极大加剧保险公司的风险。
罕见病的逆向选择在惠民保产品中已经有过案例。陈灵透露，他关注的一款惠民保产品中，对某款罕见病药品的报销上限曾高达100万元，罕见病患者蜂拥而至，在当地缴纳基本医保并购买惠民保，导致这款药物的理赔金额激增。这款惠民保很快将该药品的报销上限调整到30万元，遏制保险移民现象。
“药企需要认清商业健康险的本质是风险管理工具，而不是创新药支付基金，不能将短期销量增长寄托在商保支付端。”周晓康指出，罕见病和阿尔兹海默症类药物应重点争取进入基本医保目录，而非一味依赖商保。
抛开商保支付，药品进入商保目录的另一层意义在于提升知名度，提高患者自费支付的销量。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋透露，某一款被纳入首版商保目录中的药品，2026年1~4月销量比2025年1~10月增长了80%，其中惠民保的作用微乎其微，增长主要来自于自费。比起进入商保产品，其目录附加的“三除外”政策成为目录内药品进院、开方的最直接保障。
根据中再寿险、镁信健康联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》，2025年创新药总销售额1950亿，其中基本医保支出金额约905亿元，商保支付仅为152亿，剩余部分来源于自费市场。
商保目录的真正价值，可能不在于打通商保支付的通路，而在于为自费市场打开了一扇门。
2
合规风险，何以规避
商保创新药目录发布之后，秦川开始收到一些保险公司客户的新要求：“能不能帮我们绕过监管，把药企给的创新药折扣拿到手？”
秦川所在的TPA公司长期向保险公司提供特药直赔、药品理赔审核等服务，和保险公司、药企两方都有业务往来。药品折扣之所以无法真正给到保司，问题出在资金流转上。
所说的“折扣”，就是在首版创新药目录价格协商时，医保方根据药经测算和现场协商给出的协商价。协商价通常是公开价格的几折。而协商价究竟是多少钱，至今没有一家药企公开，这就成了黑箱。
假设一款药的对外售价是120万元，不论是从药店卖给消费者，还是从医院药房开出，消费者拿到的发票上金额都是120万元，保司进行理赔时也要按照发票上的120万元来支付。“如果这款药的折扣价是90万，那么保司在理赔时就多支付了30万元，药企要通过某种渠道将这30万元的折扣再补给保司。”
药企坚持不公开调整商保创新药目录协商后的价格，一方面是为全球定价体系考虑。另一方面，如果药企在商保目录之外，还计划申报国家基本医保目录，泄露的折扣价可能会拉低公开挂网价，影响未来国谈的议价底线。
受这些因素影响，商保折扣成为了独立于挂网价之外的“暗扣”，导致了折扣落地过程中的关键问题：这笔钱究竟怎么从药企手里流转到保司？
首先，药企不能直接把钱打给保司。
周晓康说，“保险公司与药企之间没有合规的财务往来名目，经营范围里更没有向药企收费的业务内容。”二者之间一旦出现异常财务往来，必然会触及合规问题。
TPA公司也许能做药企和保司之间资金流转的“缓冲地带”。
秦川及团队设计了一套方案，在向患者理赔阶段，由TPA公司先行垫付120万元的药费，然后TPA分别与保司和药企结算，保司向TPA支付真正的90万元理赔款，药企把暗扣包装为“服务费”，最终以服务费的名义向TPA支付30万元的药品折扣。但秦川表示，该方案目前尚未落地。
作为健康险公司的负责人，周晓康和同业者更希望通过统一的官方通道将折扣落地，例如在商保理赔中常用的“双平台一通道”，即医保数据平台、商保数据平台，以及连接二者的保交所公共数据通道。
大致流程是，医生为患者开出目录内价格为120万元的创新药处方后，按照保交所通道中预设的该药品折扣规则，保司可以直接向医院支付折扣后的价格90万元，医院与药企之间的结算同样按照90万元的价格进行。
这套药品支付流程完全绕过患者，患者不需要先自费垫付药费再进行理赔，医院也就不必向患者开出药品发票，从而避免了折扣价格的外泄。
但业内对这一方案同样存在质疑。健康险从业者胡澜（化名）认为很难落地，因为行业惯例中，“这类直赔案例几乎没有超过2万元的。”直付模式通常在门诊特药或常规住院费用中运行，金额可控、治疗周期短、账单生成快，即便出现差错，财务影响也有限。
而价格动辄上百万元的创新药，如果保险公司在治疗过程中提前向医院付款，一旦出现患者中途终止治疗、身故或责任认定争议，形成坏账的风险将全部落在保险公司头上。
王平洋提出了另一种折扣落地的新思路。
在浙江宁波，保险公司委托市委金融办公室设立的普惠保险公共服务中心代为收取折扣，与宁波医保局签订备忘录，并且向国家医保局备案。收取的折扣不交给保险公司，而是正在探索将其用于承担惠民保的运营费用。
这笔折扣不进入保险公司的账户，自然也不存在合规风险。但这一方案的特殊性在于需要地区政府的高度参与，在其他地区的复制难度较高。
王平洋认为，“药企给保险公司的折扣不一定是现金，也可以为他们捐赠保单、提供增值服务和宣传广告。”通过这种形式，既能让保司获益，又能规避现金折扣带来的合规风险。
秦川却认为：“相比增值服务，保司方毋庸置疑更想要明确的现金折扣。”
3
一方求扩面，一方厌风险
商保创新药目录发布半年，关于其落地的讨论多集中在药企、保司和医院的博弈。但当年被搁置的“医保与商保本质差异”之辩，随着落地难开始显化。
在原计划里，这份目录名为丙类目录，也正如这个名字一样，它定位于基本医保药品目录（甲乙类）的有效补充，在医保愈发强调“保基本”的趋势下，承接起暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。
“从医保的角度来看，设立商保创新药目录的目的很明确，减轻患者负担，推动创新药企业发展，以及健全多层次医疗保障体系。”王平洋表示。
医保部门期待商保能真正挑起“补充支付”的大梁，在医保目录之外，承接高值创新药的保障职责，但从商业保险行业视角看出去，那更像一种“甩锅”。“基本医保承担不了的东西，要商业保险来扛？”周晓康表意直白：“保险行业有能力做吗？没有能力。保险是金融产品，要防风险。”
拧巴的状态，逐渐在这个横跨了医保、金融两大监管领域的商保创新药目录上，投射出来。两个行业对目录的定位、目标、运行规则存在不同认识。“医保部门的逻辑很简单，依托自身的药品评审经验、临床数据资源、价格谈判能力，帮保险公司降低选药、议价成本，帮助药企放量。”王平洋表示，这是医保国谈逻辑的延续。
商业保险行业立足于另一套完全不同的坐标系，它们对风险有着天然的厌恶，底线思维极强，对于存在赔付风险的阿尔茨海默症和罕见病用药兴趣寥寥。
医保部门极力推动商保创新药目录落地，但这却在其职责范围之外，目录只具备指导性，而非强制；负有监管职责的金监部门，却囿于风险考量难以真正支持。
有行业人士呼吁，现在需要多方携手，共同加速推进商保创新药目录落地。
两个行业的行事风格也在此发生激烈碰撞。基于此前惯性，医保行业习惯于大刀阔斧式的改革，有着从0到1的成功经验和强烈信念。而对保险行业而言，风险始终是它们考虑的首要因素，习惯于在风险可控的框架范围内逐步推进，只是推进速度过于缓慢。
早在去年3月底，中国保险行业协会曾抢在医保部门之前，下发《商业健康保险药品目录A系初稿》征求意见，对标当时仍名为丙类目录的商保创新药目录，然而一年多时间过去，这份药品目录始终未公开披露更多进展。
《健闻咨询》独家获悉，近期保险行业协会仍在推动自己的药品目录建设，也同样定位于指导作用，并不强制。与商保创新药目录不同的是，保险行业协会牵头建设的目录采取风险共担的形式——与药企设定赔付上限，超出上限的部分，由药企承担，以降低保司风险。
“风险共担的形式可以规避折扣的合规问题，也方便保司精算定价。”周晓康评价。
回到商保创新药目录，目前2026年度申报已经完成，接下来将进入形式审查和专家评审等流程中。有行业人士分析认为，今年的商保创新药目录或将更多考虑适保性的问题，既要支持创新药发展，也要考虑到保险方的顾虑。这或许将有助于商保创新药目录真正落地。
海量资讯、精准解读，尽在新浪财经APP
责任编辑：曹睿潼
淘配网提示：文章来自网络，不代表本站观点。
